Patientin spricht mit einem Chirurg über die Erfolgreiche rekonstruktive Behandlung ihrer Fazialislähmung

Motorische Ersatzoperationen zur Funktionswiederherstellung bei Lähmungen

Nach Nervenverletzungen der oberen und unteren Extremität können schwere Funktionsbeeinträchtigungen verbleiben. Motorische Ersatzoperationen ermöglichen die Wiederherstellung verloren gegangener Funktionen der Gliedmaßen.

So können an Schulter, Ellenbogengelenk, Hand und Fingern mit Sehnenverlagerungen entbehrlicher oder mehrfach angelegter funktionierender Muskelgruppen die verloren gegangenen Funktionen rekonstruiert werden. Typische Beispiele sind die Lähmung der Schulterabduktion, der verlust der Oberarmbeugung (Bizepslähmnug), die Fallhand (Radialislähmung), oder die Krallenhand bei Ulnarislähmung.

Bei frischen Nervenverletzungen steht natürlich die Nervenrekonstruktion im Vordergrund, bei älteren Verletzungen (unter 1 Jahr) die sogenannte Neurotisation. Hier werden entbehrliche funktionierende Nervenfasern auf gelähmte Muskelgruppen verpflanzt, so dass innerhalb weniger Wochen eine Funktionserholung einsetzt. Diese Verfahen hat sich zunehmend bei Verletzungen des Armnervengeflechtes bewährt.

 



Grundprinzip


Gelähmte oder zerstörte Muskelfunktionen können durch Verlagerung (Transposition) von gesunden Sehnen-Muskel-Einheiten ersetzt werden. Hierzu wird die Sehne eines willentlich ansteuerbaren, nicht gelähmten Muskels mit entbehrlicher Funktion (Spender) mit der Sehne eines gelähmten Muskels (Empfänger) vereinigt und so dessen verlorene Funktion wiederhergestellt.


 

Einsatzmöglichkeit


Angewendet werden motorische Ersatzoperationen meist bei irreparablen Nervenverletzungen, Muskel- und Sehnenzerstörung, vor allem nach Unfall oder Tumor, seltener auch bei Fehlbildungen (z. B. an der Hand) sowie bei spastischen Bewegungsmustern zentraler Erkrankungen (z. B. bei Zerebralparese, Schlaganfall).



 

Vorbereitung


Motorische Ersatzoperation sind erst sinnvoll, wenn nach konservativen und operativen Maßnahmen keine weitere Besserung zu erwarten ist (Funktionsplateau).


Durch Krankengymnastik kann der Spendermuskel gestärkt werden.
Vor der Operation ist eine genaue sorgfältige Untersuchung für die Planung der Operation notwendig, um gemeinsam einen Behandlungsplan aufzustellen, der das zu erwartende Ergebnis und den Gewinn vorhersagt. Unabdingbar ist eine freie Beweglichkeit der Gelenke

 

Zeitplanung


Motorische Ersatzoperation werden meist erst nach neurologischer Stabilisierung und Rückkehr der verbliebenen motorischen Fähigkeiten durchgeführt. Sie bleiben aber auch Jahrzehnte später möglich, da sie auf voll funktionstüchtigen Muskeln beruhen, deren Ansatz lediglich versetzt wird um eine wichtigere Funktion als die ursprüngliche auszuführen.

 

Team-Konzept


Von zentraler Bedeutung ist die Zusammenarbeit in einem Team aus Ärzten, Krankengymnasten und Ergotherapeuten, die mit diesen Operationen vertraut sind.

 

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung ist für den OP-Erfolg sehr wichtig und umfasst folgende Prinzipien:
 

  1. Ruhigstellung: Nach Muskeltranspositionen wird meist 3-4 Wochen durch Schienen ruhiggestellt, um Zugbelastungen auf der Sehnennaht zu minimieren.
  2. Mobilisation: Nach 4 Wochen wird mit geschützter Krankengymnastik ohne Belastung begonnen, ab 6 Wochen werden die Schienen meist nur nachts getragen.
  3. Kräftigung: Übungen zur Kräftigung sind erst nach 6-8 Wochen erlaubt, die Bewegungen gegen Widerstand werden langsam gesteigert.
Motorische Ersatzoperationen bei Lähmung peripherer Nerven

Lähmungen des Speichennerven (Nervus radialis)

Klinisches Bild


Durch eine komplette Radialis-Lähmung geht die Streckung des Ellenbogens, Handgelenks und Daumens verloren. Zudem führt sie zum Streckverlust der Fingergrundglieder. Von der proximalen (körpernahen) Lähmung mit komplettem Ausfall der Handgelenkstreckung (Fallhand) unterscheidet sich die periphere Lähmung des tiefen Astes (N. interosseus posterior) mit Ausfall der Daumen- und Fingerstreckung und geschwächter, teilweise erhaltener Handgelenkstreckung.

 

Rekonstruktionsverfahren

Die Handgelenksstreckung wird meist durch Verlagerung des vom N. medianus innervierten M. pronator teres wiederhergestellt. Für die Daumen- und Fingerstreckung gibt es zahlreiche Spendermuskeln (M. flexor carpi ulnaris, M. flexor carpi radialis, M. flexor digitorum superfizialis) , die entweder durch den intakten N. ulnaris oder medianus versorgt werden.

 

Prognose


Die Radialisersatzplastik hat gute Erfolgsaussichten: nach Freigabe der Belastung kann die Hand nach 6–8 Wochen meist wieder gut eingesetzt werden, eine Reintegration am Arbeitsplatz ist nicht selten bereits nach wenigen Monaten möglich

 

Lähmungen des Mittelnerven (Nervus medianus)

Rekonstruktionsverfahren

Als Motor zur Oppositionsplastik stehen zahlreiche Spendermuskeln zur Verfügung, die nicht vom N. medianus versorgt werden.

 

Klinisches Bild – hohe N. medianus-Verletzung

Bei hoher Medianuslähmung fallen zusätzlich die daumenseitigen Fingerbeuger aus, oft durch Lähmungen des Armnervengeflechts (Plexus brachialis), wodurch andere Nerven mitbetroffen sein können. Die Erfolgsaussicht einer Ersatzoperation ist dadurch erheblich verändert, weil die Auswahl möglicher Spender reduziert ist. Bei zusätzlich ausgefallenem N. ulnaris werden oft vom N. radialis versorgte Muskeln umgelagert, um zunächst die Abspreizung und Opposition des Daumens wiederherzustellen.

 

Lähmung des Ellennerven (Nervus ulnaris)+

Klinisches Bild

Ein Ausfall es Nervus ulnaris führt zu einem weitgehenden Verlust der kleinen Handmuskeln (Binnenmuskulatur) und Verlust der Feinmotorik. Im Vordergrund stehen eine Krallenstellung des Ring- und Kleinfingers mit gestörter Fingerbeugung, ein Stabilitätsverlust des Daumens sowie des Zeigefingers und der Verlust der Ab- und Anspreizung der Finger. Durch die gestörte Balance kommt es zu einer Überstreckung der Grundgelenke und einer Beugung in den Mittel- und Endgelenken.

 

Ziele der Rekonstruktion

Ein Prinzip der Behandlung besteht darin, die Überstreckungsstellung der Grundgelenke zu korrigieren. Dies kann statisch (durch Befestigung) oder dynamisch (durch Sehnen-Umlagerung) erfolgen. Der Stabilitätsverlust des Daumens kann ebenso durch Sehnen-Transpositionen kompensiert werden.

 

Motorische Ersatzoperationen bei Querschnittslähmung im Halsmarkbereich (Tetraplegie)

Pro Jahr erleiden allein in Deutschland über 1000 Patienten eine Querschnittslähmung – meist junge Männer nach Verkehrs-, Sport oder Badeunfall. In etwa 50 % ist das Halsmark betroffen, es resultiert eine Lähmung aller vier Gliedmaßen, inklusive zumindest eines Teilverlusts der oberen Extremitätenfunktion (Tetraplegie).

Motorische Ersatzoperationen sind auch bei mehr als 70 % dieser Patienten möglich. Ziel ist es, durch Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der Hand mehr Selbständigkeit, Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität zu erlangen und die Hilfsbedürftigkeit zu reduzieren.

 

Rekonstruktionsverfahren

Wichtigste Ziele sind die Wiederherstellung von

  • Ellbogen-Streckung und
  • Handgelenks-Streckung
  • Kneifgriff zwischen Zeigefinger und Daumen (Schlüsselgriff)

Zentrale Bedeutung hat die Handgelenksstreckung, da durch den bei der Funktionshand gebildeten Tenodese-Effekt das Öffnen oder Schließen der Finger und des Daumens der Hand möglich wird. Bei genügend Spendermuskeln kann sogar eine aktive Daumen- und Fingerbeugung geschaffen werden

 

Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung (Trizeps-Funktion)

Vielen Tetraplegikern fehlt die Ellbogenextension, ihr Aktionsradius ist minimal, da die Hand nur durch eine schleudernde Trickbewegung gegen die Schwerkraft vom Körper wegbewegt und im Raum platziert werden kann, neu gewonnene Greiffunktionen wären kaum einsetzbar.
Die Wiederherstellung der Trizeps-Funktion ermöglicht dem Patienten Gegenstände in der Höhe zu erreichen (z. B. Tür öffnen), eine bessere Steuerbarkeit der Hand, die Handhabung des Rollstuhls und eine Erleichterung bei Transfers oder der Druckentlastung der Sitzfläche.

Hierzu werden zwei Standardtechniken eingesetzt:

  • Verlängerung eines Schultermuskels (hinterer Anteils des Deltoideus-Muskels)
  • Umlagerung eines Ellenbogenbeugers (M. biceps)

 

Wiederherstellung der Handfunktion

Welcher Eingriff zur Rekonstruktion der Greiffunktion in Frage kommt, hängt eng mit der Anzahl zur Umlagerung geeigneter und zur Verfügung stehender Muskeln zusammen.


 

Passiver Schlüsselgriff

Mit Hilfe der Handgelenkstreckung kann der natürlichen Tenodese-Effekt wiederhergestellt werden: bei Streckung des Handgelenkes kommt es zu einer passiven Beugung von Fingern und Daumen und zu einer Adduktion des Daumens, bei der Beugung des Handgelenkes werden automatisch Finger und Daumen gestreckt und die Hand geöffnet.


Durch Verlagerung eines Ellenbogenhilfsbeugers auf die Handgelenksstrecker wird ein Kneifgriff zwischen Daumen und Zeigefinger (“key pinch” oder „Schlüsselgriff“) geschaffen. Die Wirkung dieses Schlüsselgriffes wird durch zusätzliche Sehnenbefestigung (Tenodese) des langen Daumenbeugers an der Speiche verstärkt.


 

Die erreichte Greifform bedeutet einen erheblichen Funktionsgewinn, weil sie ein einseitiges Halten von relativ leichten Gegenständen und einfache Handhabung von Gegenständen, z. B. einer Zahnbürste oder Gabel erlaubt.

 

Aktiver Schlüsselgriff

Bei erhaltener Handgelenksstreckung kann die Funktion des langen Daumenbeugers (M. flexor pollicis longus, FPL) wiederhergestellt werden. Es entsteht ein kräftiger und steuerbarer Schlüsselgriff der es erlaubt, größere Gegenstände zu halten und auch gegen Widerstand zu bewegen, was z. B. das An- und Auskleiden oder Katheterisieren der Blase ohne fremde Hilfe erst ermöglicht oder wesentlich erleichtert.


 

Aktiver Faustschluß

Funktionieren insgesamt drei umsetzbare Spendermuskeln, ist zudem der motorische Ersatz der tiefen Fingerbeuger zum globalen Faustschluss (gleichzeitige Greifbewegung aller Finger) möglich.

 

Fingerstreckung

Damit die Hand nicht geschlossen bleibt, ist es sinnvoll, auch die Fingerstreckung zu reaktivieren, entweder durch Fixation der Strecksehne an der Handgelenkskapsel (Tenodese) oder aktiven motorischen Ersatz.

 

Wiederherstellung der Schulter- und Ellenbogenfunktion

Die Lähmung der Schulter- und Ellbogenfunktion schränkt den Gebrauch der oberen Extremität, vor allem die Positionierung der Hand im Raum, so stark ein, dass eine chirurgische Wiederherstellung immer versucht werden sollte. Bei Läsionen des Armnervengeflechts steht meist die Beugung, bei Rückenmarkverletzten die Streckung im Vordergrund.

 

Klinisches Bild

Bei Lähmungen Nervenverletzung im Schulterbereich resultiert Bewegungseinschränkung mit

  • reduzierter Schulterabstreckung (Abduktion)
  • geschwächter Vorwärtsbewegung (Anteversion) des Armes
  • Instabilität des Schultergekenks und
  • eingeschränkte Außendrehung

 

Zur Funktionsverbesserung der sind die folgenden Operationen gebräuchlich:

 

Verbesserung der Schulterabstreckung

Selbst bei ausgedehnten Schädigungen des Armnervengeflechts ist meist der Schulterheber-Muskel (M. trapezius) erhalten, weil er durch den 11. Hirnnerv (N. accessorius) versorgt ist. Er kann zum Ersatz der Schulterabstreckung verlagert werden.

 

Stabilisierung der Schulter durch Gelenkversteifung


Die operative Versteifung des Schultergelenks führt zu einer Stabilisierung und macht andere Ersatzoperationen möglich, z. B. zur Verbesserung der Ellenbogen- oder Handfunktion.
Voraussetzung ist die erhaltene Beweglichkeit des Schulterblattes.


 

Verbesserung der Schulteraußenrotation

Durch Verlust der Außenrotation kommt es zu einer behindernden Innenrotationsstellung des Arms. Zur Verbesserung der Außendrehung kann in diesen Fällen der gemeinsame Ansatz von zwei Schultermuskeln verlagert werden.

 

Drehung der Oberarmachse (Rotationsosteotomie des Humerus)

In manchen Fällen kann die Außendrehung der Schulter durch eine Achsdrehung des Oberarmknochens erreicht werden, die von Spendermuskeln unabhängig ist.


 

Zusammenfassung

Für viele Betroffene ist die Wiedererlangung der Kontrolle über den gelähmten Arm sehr wichtig, der sonst oft nur noch als „nutzloses Anhängsel“ empfunden, in einer Schlinge getragen oder in den Hosenbund gesteckt wird. Die Wiederherstellung der Stabilität und Drehbarkeit der Schulter ist für manche Patienten auch bei bescheidener Verbesserung der aktiven Beweglichkeit ein großer Gewinn.

 

Motorischer Ersatz der Ellenbogenbeugung

Zur Wiederherstellung der Ellbogen-Beugung können folgende Kraftspender aus der Umgebung verlagert werden:

  • Unterarmdreher und –beuger (Versetzung des Ursprungs, OP nach Steindler),
  • M. latissimus dorsi (großer Rückenmuskel),
  • M. pectoralis major und minor (großer und kleiner Brustmuskel),
  • M. triceps brachii (Ellenbogenstrecker)

 

Mikrochirurgische funktionelle Muskeltransplantation mit Neurotisation

Zielgruppe dieser Operation sind Patienten, bei denen keine anderen Techniken verfügbar sind, um eine Ellbogenbeugung wiederherzustellen. Hierzu eignen sich entbehrliche Muskeln vom Oberschenkel oder vom Rücken, die mit ihren versorgenden Gefäßen und Nerven am Empfängerort mikrochirurgisch neu angeschlossen werden. Diese Methode setzt hohe mikrochirurgische Fähigkeiten des Operateurs voraus.

 

Lähmungen an der unteren Extremität

Auch bei Nervenschäden an Bein und Fuß besteht die Möglichkeit der motorischen Ersatzoperation als Alternative zu orthopädischen Hilsmitteln (Gehhilfen, Schienen, Orthesen).
Besondere Voraussetzungen für die Funktionswiederherstellung sind hier:

  • Beseitigung von Fehlstellungen
  • Ausreichende Fußstabilität

 

Wiederherstellung der Kniestreckung

Nach Nervenverletzungen kann ein Verlust der aktiven Streckfähigkeit im Kniegelenk resultieren. Auf ebenem Boden kann durch Schwerpunktverlagerung der Verlust der Kniestabilisierung noch ausgeglichen werden, auf unebenem Gelände oder beim Treppensteigen entsteht aber oft Gangunsicherheit, Sturzneigung und Fehlbelastung, mit dem Risiko des sekundären Gelenkverschleißes.


Die Kniestreckerfunktion kann mit hoher Erfolgsaussicht durch Transfer von Beugemuskeln des Oberschenkels als Kraftspender ausgeführt werden.


 

N. peronaeus-Lähmung (Ausfall der Fußhebung)

Für das Problem der Peronaeusparese mit aufgehobener Fußhebung (Fallfuß) hat sich die sogenannte Steigbügelplastik bewährt, bei der eine günstige Fußstellung eingestellt und die aktive Fußhebung rekonstruiert wird.

 

Ergebnisse und Komplikationen


Die angewandten Operationen sind sicher und haben sich auch in Langzeitstudien bewährt. In der Regel sind die Patienten mit dem erreichten Ergebnis zufrieden. Auf kaum einem anderen Gebiet scheint es möglich, Patienten schon durch kleine Fortschritte einen so großen Gewinn zu schenken.



 

Komplikationen sind selten und entstehen meist durch

  • fehlerhafte Planung, wie z. B. die Wahl eines zu schwachen Spenders, dessen Kraftgrad präoperativ überschätzt wurde.
  • Überdehnung des Spendermuskels geht z. B. oft ein Großteil der potenziellen Muskelkraft verloren.
  • Fehler in der Nachbehandlung, wie Ausreißen oder Überdehnung der Sehnennaht infolge einer unkontrollierten Überlastung. Hierbei kann der Therapieerfolg verloren gehen.