Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA; frühere Bezeichnung chronische Polyarthritis; cP) ist eine chronisch-entzündliche (abakterielle) System-Erkrankung, die vorwiegend die Gelenkschleimhaut (Synovia) betrifft und zu krankhaften Veränderungen an Gelenken und Sehnen führt (betroffen sind 1-4 % der Bevölkerung in Deutschland). Am häufigsten erkranken Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.

 

Die genauen Gründe für die Entstehung einer RA sind bis heute unbekannt, viele der krankhaften Befunde weisen auf einen autoimmunologischen Hintergrund hin. Eine weitere Theorie geht davon aus, dass enzymatische Vorgänge an der Zerstörung der Gelenkstrukturen und Sehnen beteiligt sind. Die chronische Entzündung führt gemeinsam mit enzymatischen Abläufen zu einer Zerstörung der Gelenkstrukturen und über die gleichzeitig vorhandene Sehnenscheidensynovialitis letztendlich zur Ruptur von Sehnen.

 

Am Anfang der Erkrankung bestehen Morgensteifigkeit der Gelenke mit Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Da es sich bei der rheumathoiden Arthritis um eine dynamisch fortschreitende Erkrankung handelt, können im weiteren Verlauf zunächst Schwellungen der Gelenke, Gelenkfehlstellungen und schließlich funktionsbehindernde Gelenkzerstörungen auftreten. Hierdurch kommt es zu stark schmerzhaften und funktionseingeschränkten Gelenken und zu deutlich sichtbaren Achsabweichungen mit grotesken Fehlstellungen z.B. der Hände.

 

Nervenengpaßsyndrome werden gehäuft beobachtet, beispielsweise das Karpaltunnelsyndrom oder die Kompression des Nervus ulnaris durch Synovialitis des Ellenbogengelenks. Die Hände sind bei fast allen Rheumapatienten, oft schon in der Frühphase, betroffen, typischerweise das Handgelenk, die Fingergrund- und mittelgelenke und das Daumengrundgelenk.

Im Folgenden wird kurz auf die wichtigen rheumatischen Veränderungen an der Hand eingegangen:

 

Veränderungen am Handgelenk 

Im Frühstadium weisen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auf eine Handgelenk-Synovialitis, die sich als wulstige Schwellung tasten lässt, hin.

Je nach Verlaufsform treten im Spätstadium spontane Einsteifungen des Handgelenkes oder es kommt zu einer funktionseinschränkenden Instabilität.

 

Veränderungen an den Fingergelenken Schwanenhalsdeformität

Bei dieser Fehlhaltung werden die Fingergrund- und endgelenke in Beugung und das Mittelgelenk in Überstreckung gehalten, die den Faustschluss und den feinen Spitzgriff zwischen Daumen und betroffenem Finger behindern. Ursächlich sind rheumatische Veränderungen an den Gelenken, den Handbinnenmuskeln und den Beugesehnenscheiden.

Zusätzlich kann es zu einem „Schnapp-Phänomen“ kommen: Bei normalem Faustschluß verbleibt der Finger in Überstreckstellung. Bei Verstärkung der Beugung wird das Mittelglied über den Grundgliedkopf gezogen, wobei es zu einem typischen Schnappen kommt. Erst jetzt ist ein Faustschluss möglich.

 

Knopflochdeformität

Die Synovialitis dehnt und lockert den Mittelzügel des Streckapparates und schwächt die Streckung des Mittelgelenks. Die Bindegewebshaut (Aponeurose) zwischen Mittel- und Seitenzügel weitet sich, die Seitenzügel verrutschen nach handinnenseitig und wirken nun als Beuger im Mittelgelenk und Strecker im Endgelenk.

Veränderungen am Sattelgelenk des Daumens
Sehr häufig sind arthrotische Veränderungen am Sattelgelenk des Daumens mit Schmerzen vorhanden, diese führen schon bei festem Zugreifen, Fassen eines Schlüssels oder beim Halten der Kaffeetasse zu starken Schmerzen, es resultiert eine deutliche Kraftminderung.

 

Therapie

Da die RA eine fortschreitende Allgemeinerkrankung ist, muss die chirurgische Therapie in enger Abstimmung mit den behandelnden Rheumatologen erfolgen. So sollte z.B. vor einer geplanten Operation die immunsupprimierende Medikation auf ein Mindestmaß reduziert werden, da sonst Wundheilungsstörungen drohen.

 

Zielsetzung einer chirurgischen Behandlung ist in der Frühphase die

  • Verlangsamung des Krankheitsprozesses,
  • Verminderung der Schmerzen,
  • Verbesserung oder Wiederherstellung von nützlichen Funktionen,
  • Verhinderung fortschreitender Zerstörungen und
  • Verbesserung des ästhetischen Erscheinungsbildes.

 

Die 3 Grundprinzipien sind die

  • Verhinderung fortschreitender Destruktion durch Synovialektomie,
  • Wiederherstellung verlorener Funktionen und
  • Eingriffe, mit denen Restfunktionen erhalten werden können, z. B. Arthroplastik oder Sehneneingriffe.

 

Vorbeugende Operationen sind z. B. Synovialektomien, die frühzeitig durchgeführt werden sollten, um drohende Sehnenzerreißungen zu verhindern. Rekonstruktive Maßnahmen haben die Wiederherstellung von Weichteilmantel und Gelenken (auch durch Einbringen von Kunstgelenken) und z. B. Sehnen-Verlagerungen zum Ziel. Außerdem werden z.B. bei der Sattelgelenksarthrose Resektionsarthroplastiken mit Sehnenplastiken durchgeführt. Bei fortgeschrittener Instabilität mit skelettalem Kollaps besteht die Indikation zur Versteifung, um Restfunktionen der Hand zu erhalten.

Generell sollten möglichst einfache Eingriffe mit geringer Belastung für den Patienten, kurzer Rehabilitationszeit und hoher Erfolgsaussicht bevorzugt werden.